Обручальное кольцо чашка Куртка с очками Светящиеся бусы Smart IpTv Тренажер для лица Головоломка Шар

Примеры форм мед. документов

Данные обновленны: 12.12.2016


п/п
Найменування форми Номер форми
1 Листок непрацездатності Б/Н
2 ЖУРНАЛ обліку прийому хворих в стаціонар 001/о
3 ЖУРНАЛ ВІДМОВЛЕНЬ В ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ 001-1/o
4 ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ХВОРИХ, ЯКИМ НАДАНА ЛІКУВАЛЬНА ВІДПУСТКА 001-2/o
5 Журнал обліку перебування хворих в денному стаціонарі, стаціонарі вдома 001-3/o
6 Журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль 002/o
7 Направлення на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 002-1/o
8 Медична карта стаціонарного хворого 003/o
9 Медична карта переривання вагітності 003-1/o
10 Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома 003-2/о
11 Первинний огляд анестезіолога і протокол загального знеболювання 003-3/o
12 Листок лікарських призначень 003-4/o
13 Протокол переливання крові та її компонентів 003-5/o
14 Температурний листок 004/o
15 Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин 005/o
16 Журнал обліку збору ретроплацентарної крові 006/o
17 Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару 007/o
18 Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі 008/o
19 Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин 009/o
20 Журнал запису пологів у стаціонарі 010/o
21 Листок основних показників стану хворого, який знаходиться в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії 011/o
22 Акт констатації смерті на підставі смерті мозку 012/o
23 Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження 013/o
24 Протокол патолого-анатомічного дослідження посліду 013-1/o
25 Протокол патолого-анатомічного дослідження трупа плода, мертвонародженого, новонародженого, дитини першого року життя 013-2/o
26 Направлення на патологогістологічне дослідження 014/o
27 Журнал реєстрації надходження і видачі трупів 015/o
28 Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі , відділенні або профілю ліжок 016/o
29 Акт констатації біологічної смерті 017/o
30 Карта обліку вилучення тканин 018/o
31 ПОВІДОМЛЕННЯ про випадок пересадки органа 019/o
32 ПАСПОРТ на гомотрансплантант 020/o
33 Карта донора (трупа) 021/o
34 Журнал обліку замороженого кісткового мозку, що знаходиться на зберіганні 024/o
35 Медична карта амбулаторного хворого 025/о 
36 Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого 025-1/о 
37 Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів 025-2/о 
38 Медична карта студента 025-3/о 
39 Талон на прийом до лікаря 025-4/о 
40 Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги 025-5/o
41 Талон амбулаторного пацієнта 025-6/о 
42 Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної лікарської практики/сімейної медицини 025-6-1/o
43 Талон амбулаторного пацієнта (скорочений варіант) 025-7/о 
44 Медичний паспорт сім’ї 025-8/o
45 Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики — сімейного лікаря 025-8-1/o
46 Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку) 026/о 
47 Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого 027/o
48 Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення 027-1/o
49 Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення 027-2/o
50 Консультативний висновок спеціаліста 028/o
51 Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень 028-1/o
52 Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 028-2/o
53 Висновок Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 028-3/o
54 Журнал обліку процедур 029/o
55 Контрольна карта диспансерного нагляду 030/о 
56 Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин 030-1/о 
57 Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психо­неврологічного/ наркологічного закладу 030-2/о 
58 Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями 030-3/о 
59 Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз 030-4/о 
60 Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення 030-6/о 
61 Книга запису викликів лікарів додому 031/о 
62 Журнал запису пологової допомоги вдома 032/о 
63 Акт про вилучення органів і тканин у донора-трупа для трансплантації 033/o
64 ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування 034/o
65 Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії 035/o
66 Журнал для реєстрації Висновків Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 035-1/o
67 Журнал реєстрації листків непрацездатності 036/o
68 Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) 037/о 
69 Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда 037-1/о 
70 Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта 037-2/о 
71 Журнал обліку роботи з гігієнічного виховання населення 038/o
72 Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома 039/о 
73 Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) 039-2/о 
74 Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта 039-3/о 
75 Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда 039-4/о 
76 ЩОДЕННИК обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету) 039-5/o
77 Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету) 039-6/o
78 ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики 039-7/o
79 ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики 039-8/o
80 ШОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики 039-9/o
81 ВІДОМІСТЬ обліку відвідувань до лікаря загальної практики / сімейного лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниці 039-10/o 
82 Карточка попереднього запису на прийом до лікаря 040/о 
83 ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації 041/o
84 Карта хворого , який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури 042/o
85 Медична карта стоматологічного хворого 043/о 
86 Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті) 044/o
87 Карта звернення за антирабічною допомогою 045/о 
88 Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень 046/o
89 Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури 046-1/o
90 ЖУРНАЛ реєстрації функціональних досліджень 047/o
91 ЖУРНАЛ реєстрації ультразвукових досліджень 048/o
92 Журнал обліку профілактичних оглядів лікаря стоматолога 049/о 
93 ЖУРНАЛ реєстрації радіоізотопних досліджень 049-1/o
94 Журнал запису рентгенологічних досліджень 050/o
95 Карта хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії 051/o
96 Карта профілактичних флюорографічних досліджень 052/о 
97 Лікувальна карта призовника і відрізний талон лікувальної карти призовника 053/о 
98 Іменний список призовників 054/о 
99 Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ 055/о 
100 Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії 056/о 
101 Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет 057/o
102 Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення 058/o
103 ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ВИЛУЧЕННЯ ДОНОРСЬКИХ ОРГАНІВ ТА ТКАНИН З МЕТОЮ ПОДАЛЬШОЇ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ 059/o
104 Журнал обліку інфекційних захворювань 060/o
105 Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена 061/о 
106 Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена 062/о 
107 Карта профілактичних щеплень 063/о 
108 Карта імунізації 063-1/о 
109 Журнал обліку профілактичних щеплень 064/о 
110 Медична карта хворого венеричним захворюванням 065/о 
111 Медична карта хворого грибковим захворюванням 065-1/о 
112 Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару 066/o
113 Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару 066-1/o
114 Журнал реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах 067/о 
115 Журнал медичного обслуговування фізкультурних заходів 068/о 
116 Журнал запису амбулаторних операцій 069/о 
117 Довідка для одержання путівки 070/о 
118 Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей до 14 років включно) 071/о 
119 Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дорослого та підліткового населення) 071-1/о 
120 Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі 071-2/о 
121 Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі 071-3/o
122 Санаторно-курортна карта 072/о 
123 КАРТА хворого з імплантованим електрокардіостимулятором 073/o
124 ЖУРНАЛ реєстрації амбулаторних хворих 074/o
125 ЖУРНАЛ/КАРТА медичної допомоги сім’ям 074-1/o
126 Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків 076/о 
127 Путівка в дитячий санаторій 077/о 
128 Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз 078/о 
129 Медична довідка на учня, який від`їжджає в оздоровчий табір 079/о 
130 Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення 079-1/o
131 Медичний висновок на дитину (підлітка) -інваліда з дитинства у віці до 16 років 080/о 
132 Медична карта хворого на туберкульоз 081/о 
133 Карта антибактеріального лікування (до медичної карти) хворого на туберкульоз 081-1/о 
134 Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки 082/о 
135 ЖУРНАЛ реєстрації виданих медичних довідок про стан здоров'я громадян України, які виїжджають за кордон 082-1/o
136 МЕДИЧНА ДОВІДКА щодо придатності до керування транспортним засобом 083/о
137 Журнал реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову 083-2/0 
138 ЖУРНАЛ реєстрації виданих (отриманих) бланківМедичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом 083-4/o
139 Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу 084/0 
140 Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки) 085/о 
141 Медична довідка (лікарський професійно- консультативний висновок) 086/о 
142 Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я 087/о 
143 Направлення на МСЕК 088/o
144 Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву 089/o
145 Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз 089-1/o
146 Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости 089-2/o
147 Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення 090/o
148 ЛИСТОК призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень 091/o
149 ПОВІДОМЛЕННЯ про травму невиробничого характеру 092/o
150 ПОВІДОМЛЕННЯ про звернення чи доставку до медичного закладу для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі 092-1/o 
151 Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника 093/о 
152 Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації 094-1/о 
153 Листок очікування реципієнтів на пересадку органів 094/o
154 КАРТА кандидата на трансплантацію 094-2/o
155 Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад 095/o
156 ДОВІДКА про тимчасову непрацездатність в зв’язку з побутовою травмою, операцією аборту 095-1/o
157 Історія пологів 096/o
158 Карта розвитку новонародженого 097/o
159 Виписка із карти розвитку новонародженого 097-1/o
160 Повідомлення про результат лікування безпліддя 099/o
161 Акт стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної судово-психіатричної експертизи 100/o
162 Акт психіатричного огляду засудженого 101/o
163 Журнал обліку новонароджених у відділенні (палаті) 102/o
164 Медичне свідоцтво про народження 103/o
165 Медичне свідоцтво про народження 103/o-95
166 Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу 103-1/o
167 Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу 103-1/o-96
168 ЖУРНАЛ реєстрації акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину 103-2/o
169 Акт психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні 104/o
170 Журнал реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи 105/o
171 Лікарське свідоцтво про смерть 106/o
172 Лікарське свідоцтво про смерть 106/o-95
173 Фельдшерська довідка про смерть 106-1/o
174 Фельдшерська довідка про смерть 106-1/o-95
175 Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть 106-2/o
176 Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть 106-2/o-95
177 Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом 108-1/o
178 Індивідуальна карта вагітної і породіллі 111/о 
179 ЖУРНАЛ обліку допологових патронажів вагітних 111-1/o
180 Історія розвитку дитини 112/о 
181 Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні 113/o
182 Супровідного листка станції швидкої медичної допомоги 114/o
183 Журнал запису звертань про невідкладну медичну допомогу 115/o
184 Щоденник роботи станції (відділення, об’єднання) швидкої медичної допомоги 115-1/o
185 Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) 116/о 
186 ЖУРНАЛ реєстрації прийому викликів та їх виконання відділенням екстреної та планово-консультативної допомоги 117/o
187 Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду 122/о 
188 Протокол обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 122-1/o
189 Медична довідка про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 122-2/o
190 Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 122-3/o
191 Картка особи, яка підлягає медичному огляду 123/о 
192 Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи 127/о 
193 Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи 127-1/о 
194 Контрольний журнал реєстрації групи крові і резус-приналежності 127-2/o
195 Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань 128/о 
196 Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння 129/о 
197 Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння 129-1/о 
198 Карта обліку диспансеризації 131/о 
199 Карточка хворого цукровим діабетом 132/о 
200 МЕДИЧНА ДОВІДКА про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій 133/o
201 Журнал реєстрації виданих (отриманих) банків медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників цнтральних органів виконавчої влади, а також голів місцевитх державних адміністрацій 133-1/o
202 Карта алергологічного дослідження 134/о 
203 Паспорт хворого алергічним захворюванням 135/о 
204 Довідка на випадок травматизму на транспорті 136/o
205 СИНАДІАБ Основний інформаційний лист 136-1/o
206 Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет 136-2/o
207 КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЧИ ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ПРИ МЕДИЧНОМУ ЗАСТОСУВАННІ 137/o
208 ЖУРНАЛ щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв 137-2/o
209 Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих 139/о 
210 Сертифікат про проходження наркологічного огляду 140/о 
211 Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження -наркологічного огляду 140-1/о 
212 Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів 141/о 
213 Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту 142/о 
214 Посвідчення водія про проходження медичної підготовки 143/о 
215 Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія 143-1/о 
216 Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом 144/о 
217 Медична карта профілактичного наркологічного огляду 145/о 
218 Посвідчення про проходження навчання сучасним методам проведення профілактичних наркологічних оглядів 146/о 
219 Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування 147/o
220 Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування 147-1/o
221 Направлення на добровільне медичне обстеження особи, яка подала заяву про реєстрацію шлюбу 147-2/o
222 Реєстраційна генетична карта 149/o
223 Повідомлення на дитину з вродженими вадами розвитку 149-1/o-03 
224 ПОВІДОМЛЕННЯ про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією 149-2/o
225 реєстраційна карта хворого з порушенням росту, що потребує лікування гормоном росту 149-3/o
226 КАРТА обліку процедур гемодіалізу 150/o
227 Журнал обліку померлих 151/o
228 Журнал обліку новонароджених 152/o
229 Журнал обліку випадків перинатальної смерті 153/o
230 Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації 155/o
231 Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації (НС) (уточнене, або заключне) 155-1/o
232 Журналу обліку надання медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях 156/o
233 Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою 167/o
234 Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом 168/o
235 Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом 168-1/o
236 Акт визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом 168-2/o 
237 СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН № 3 168-3/o
238 Журнал протоколів проведення імунохроматографічного дослідження швидкими тестами (CITO TEST) 498-3/o
239 Повідомлення про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ 501-1/o 
240 Повідомлення про закінчення вагітності у ВІЛ-інфікованої жінки 501-2/o 
241 Повідомлення про взяття на облік та уточнення інфекційного статусу дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою 501-3/o 
242 Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи 502-1/o
243 Повідомлення про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи 502-2/o
244 Повідомлення про результати сероепідеміологічного моніторингу поширення ВІЛ 502-3/o
245 Журнал обліку антиретровірусних препаратів в закладах охорони здоров’я 510/o
246 Журнал обліку антиретровірусних препаратів у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров’я 510-1/o

Тут можно скачать все одним архивом

Источник